医療費が高額になったとき
医療費の自己負担には「限度額」があり、一定の基準に基づいて計算した自己負担額が限度額を超えた場合、超えた額が「高額療養費」として支給されます。
- 解説
- 手続き
高額療養費（被扶養者の場合は「家族高額療養費」）
支給される額
自己負担 3割
自己負担限度額
自己負担限度額を超えた額は
高額療養費として支給
自己負担限度額
支給条件
- 各診療月ごとに
月の1日から末日までを1ヵ月とします。 - 1人ごとに
本人・家族を別に、さらに家族1人ずつ別にします。 - 各病院ごとに
病院ごとに計算しますが、外来・入院、医科・歯科は各科を別に計算します。 - 含まないもの
入院時の食事および居住費負担は含まれません。
| 区分 | 自己負担限度額 | |
|---|---|---|
| 標準報酬月額 | ||
| ア | 83万円以上 | 25万2,600円＋（医療費-84万2,000円）×1％ |
| イ | 53万～79万円 | 16万7,400円＋（医療費-55万8,000円）×1％ |
| ウ | 28万～50万円 | 8万100円＋（医療費-26万7,000円）×1％ |
| エ | 26万円以下 | 5万7,600円 |
| オ | 低所得者 市町村民税非課税世帯 |
3万5,400円 |
窓口で支払う医療費の自己負担額が高額になったときは負担を軽くするために一定額（自己負担限度額）を超えた額があとで当健康保険組合から支給されます。これを「高額療養費」（被扶養者の場合は「家族高額療養費」）といいます。
高額療養費の算定は月の1日から末日までの1ヵ月にかかった医療費が対象となります。そのほか、1人ごと、各病院ごと（外来・入院別、医科・歯科別等）に行われます。
一部負担還元金（被扶養者の場合は「家族療養費付加金」）
当健康保険組合の場合、病院の窓口で支払った1ヵ月の医療費から2万円を差し引いた額の1/2の額を、後日支給いたします。これを「一部負担還元金」（被扶養者の場合は「家族療養費付加金」）といいます。
支払いは、病院から健康保険組合に送られてくる「レセプト（診療報酬明細書）」をもとに計算し、自動的に行いますが、支払いの時期はおおよそ診療月の3ヵ月後になります。
自己負担がさらに軽減される場合
同一世帯で1ヵ月の自己負担額が2万1,000円以上のものが2件以上ある場合
合算高額療養費世帯合算で…
| 区分 | 自己負担限度額 | |
|---|---|---|
| 標準報酬月額 | ||
| ア | 83万円以上 | 25万2,600円＋（医療費-84万2,000円）×1％ |
| イ | 53万～79万円 | 16万7,400円＋（医療費-55万8,000円）×1％ |
| ウ | 28万～50万円 | 8万100円＋（医療費-26万7,000円）×1％ |
| エ | 26万円以下 | 5万7,600円 |
| オ | 低所得者 市町村民税非課税世帯 |
3万5,400円 |
同一世帯で高額療養費の支払いが1年間で4ヵ月以上になった場合
多数該当4ヵ月目以降は…
| 区分 | 自己負担限度額 | |
|---|---|---|
| 標準報酬月額 | ||
| ア | 83万円以上 | 14万100円 |
| イ | 53万～79万円 | 9万3,000円 |
| ウ | 28万～50万円 | 4万4,400円 |
| エ | 26万円以下 | 4万4,400円 |
| オ | 低所得者 市町村民税非課税世帯 |
2万4,600円 |
血友病、抗ウイルス剤を投与している後天性免疫不全症候群および人工透析を必要とする慢性腎臓疾患の長期患者
特定疾病の特例で…
| 自己負担限度額 |
|---|
1万円
|
当健康保険組合の付加給付
合算高額療養費付加金
当健康保険組合の場合、合算高額療養費が支給される場合に、対象となった自己負担の合計額（合算高額療養費は除く）から1件につき2万円を控除して得た額の1/2の額を、後日、当健康保険組合から支給いたします。これを「合算高額療養費付加金」といいます。支払いは、病院から健康保険組合に送られてくる「レセプト（診療報酬明細書）」をもとに計算し、自動的に行いますが、支払いの時期はおおよそ診療月の3ヵ月後になります。
- ※合算高額療養費として支給された額、および入院時の食事代や居住費・差額ベッド代等は自己負担額から除く。
- ※算出額が100円未満の場合は不支給。1,000円未満の端数は切り捨て。
病院窓口での支払いを自己負担限度額までにしたいとき
オンライン資格確認により限度額情報が提供されますので、病院からの医療費請求額を自己負担限度額までの金額（月単位）にとどめることができ、医療費の窓口負担を抑えることができます。（入院のほか、外来診療についても利用可能）
なお、以下の場合は、限度額適用認定証が必要となりますので、事前に交付申請を行ってください。
- 「資格確認書」（限度額適用認定の情報が記載されていないものに限る）の交付対象者（70歳以上の方は「現役並みⅡ」「現役並みⅠ」に該当する場合）
- ※低所得に該当する方が低所得の区分適用を受けるには、マイナ保険証の利用であっても「健康保険限度額適用・標準負担額減額認定申請書」の事前申請が必要となります。
医療と介護の自己負担が高額になったとき
同一世帯内で医療と介護ともに自己負担がある場合で、1年間（前年8月1日～7月31日）の世帯内の自己負担額の合計が下記の限度額を超える場合、超えた額が、健康保険からは「高額介護合算療養費」として、介護保険からは「高額医療合算介護サービス費」としてそれぞれ支給されます。
- ※限度額を超えた額が500円以下の場合は支給されません。
- ※70歳未満は、医療の自己負担が１ヵ月1件2万1,000円以上の場合が対象となります。
- ※健康保険または介護保険のいずれかの自己負担額がない場合は支給されません。
自己負担限度額
| 所得区分 | 70歳未満がいる世帯 | 70歳以上75歳未満 がいる世帯 |
|---|---|---|
| 標準報酬月額83万円以上 | 212万円 | |
| 標準報酬月額53万～79万円 | 141万円 | |
| 標準報酬月額28万～50万円 | 67万円 | |
| 標準報酬月額26万円以下 | 60万円 | 56万円 |
- ※低所得者の方はこちらをご参照ください。